…………..…………dnia………..…………………

………………………………………………………..

Imię i nazwisko

……………………………………………………….

nr telefonu komórkowego

……………………………………………………….

adres e-mail - kontakt za pośrednictwem e-maila

Ośrodek Profilaktyki Rodzinnej

ul. Strzelecka 31 a

89-600 Chojnice

Zwracam  się  z  prośbą  o  wyznaczenie terminu wizyty w Ośrodku Profilaktyki Rodzinnej
w Chojnicach, podczas której niezbędna będzie pomoc tłumacza języka migowego.

Wspomniana pomoc będzie mi potrzebna dla załatwienia następującej sprawy (krótki opis sprawy):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

podpis